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申請書ダウンロード
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健康保険の資格・適用に関する書式

名　称申請書EXCEL記入上の注意こんなときに
健康保険被保険者証再交付申請書 申請書 PDF - - 保険証をなくしたとき
任意継続被保険者資格取得申請書・被扶養者届 申請書 PDF - - 資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき
任意継続被保険者資格喪失申出書 申請書 PDF - - 任意継続被保険者の資格を喪失するとき
健康保険産前産後休業取得者申出書(新規・延長)/終了届 申請書 PDF 申請書 Excel - 産前産後休業を取得・終了・訂正するとき
健康保険育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届 申請書 PDF 申請書 Excel 注意事項 育児休業を取得・延長・終了するとき
健康保険産前産後・育児休業等終了時報酬月額変更届 申請書 PDF 申請書 Excel - 産前産後休業・育児休業終了後に報酬の変更があったとき
健康保険被保険者住所（変更）届 申請書 PDF 申請書 Excel 注意事項 住所に変更があったとき
個人番号届 申請書 PDF 申請書 Excel -
健康保険　資格確認書（再）交付申請書 申請書 PDF - - 資格確認書の（再）交付が必要なとき
健康保険　資格情報のお知らせ再交付申請書 申請書 PDF - - 資格情報のお知らせの再交付が必要なとき
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 申請書 PDF - - マイナンバーカードの保険証利用登録を解除したいとき
健康保険被保険者氏名変更（訂正）届 申請書 PDF 申請書 Excel - 氏名に変更があったとき
健康保険被保険者生年月日訂正届 申請書 PDF 申請書 Excel - 生年月日に訂正があったとき
健康保険　被扶養者（異動）届 申請書 PDF - 注意事項 被扶養者の追加・削除をおこなうとき

給付・請求に関する書式

名　称申請書EXCEL記入上の注意こんなときに
傷病手当金請求書（請求書のみA3サイズに拡大してご利用ください） 申請書 PDF - 注意事項 病気やけがで仕事を休むとき
療養状況申立書（新型コロナウイルス関連・申請期間が令和5年5月7日以前） 申請書 PDF - - 新型コロナウイルス関連で傷病手当金を請求するとき（申請期間が令和5年5月8日以降は使用できません）
療養費支給申請書 申請書 PDF - 注意事項 立て替え払いをしたとき
療養費支給申請書（治療用装具用） 申請書 PDF - 注意事項 治療用装具を作製したとき
療養費支給申請書（はり・きゅう用）(令和6年9月30日以前受療分) 申請書 PDF - - 医師の同意を得て、はり・きゅうの施術を受けたとき
療養費支給申請書（はり・きゅう用）（令和6年10月1日以降受療分） 申請書 PDF - - 医師の同意を得て、はり・きゅうの施術をうけたとき
同意書（はり・きゅう用） 申請書 PDF - 注意事項 療養費支給申請（はり・きゅう用）の手続きをするとき
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）（令和6年9月30日以前受療分） 申請書 PDF - - 医師の同意を得て、あんま・マッサージの施術を受けたとき
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）（令和6年10月1日以降受療分） 申請書 PDF - - 医師の同意を得て、あんま・マッサージの施術を受けたとき
同意書（あんま・マッサージ用） 申請書 PDF - 注意事項 療養費支給申請（あんま・マッサージ用）の手続きをするとき
高額療養費支給申請書 申請書 PDF - 注意事項 自己負担が高額になったとき
限度額適用認定証交付申請書 申請書 PDF - 注意事項 窓口負担を自己負担限度額まで軽減したいとき
限度額適用区分変更申請書 申請書 PDF - 注意事項 限度額適用の所得区分に変更があったとき
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 申請書 PDF - 注意事項 窓口負担を自己負担限度額まで軽減したいとき（被保険者の市区町村民税が非課税の場合）
出産育児一時金請求書 申請書 PDF - 注意事項 出産するとき（直接支払制度を利用しない場合）
出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書 申請書 PDF - 注意事項 出産するとき（直接支払制度を利用する場合）
出産手当金請求書（A3サイズに拡大してご利用ください） 申請書 PDF - 注意事項 出産で仕事を休むとき
埋葬料（費）請求書 申請書 PDF - 注意事項 死亡したとき
医療費のお知らせ〔発行・再発行〕申請書 申請書 PDF - 注意事項 医療費通知書の発行、再発行を希望するとき

保健事業に関する書式

名　称申請書EXCEL記入上の注意こんなときに
一般健診申込書 申請書 PDF 申請書 Excel - 一般健診を受けるとき
一般健診申込書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【組合健康管理センター専用】 申請書 PDF 申請書 Excel - 組合直営の健康管理センターで
一般健診を受けるとき
入社時健診申込書 申請書 PDF 申請書 Excel - 入社時健診を受けるとき
入社時健診申込書　　　　　　　　　　　　　　　　　　【組合健康管理センター専用】 申請書 PDF 申請書 Excel - 組合直営の健康管理センターで
入社時健診を受けるとき
生活習慣病健診申込書（事業所用） 申請書 PDF 申請書 Excel - 生活習慣病健診を受けるとき（事業所用）
生活習慣病健診申込書（事業所用）　　　　　　　　　【組合健康管理センター専用】 申請書 PDF 申請書 Excel - 組合直営の健康管理センターで
生活習慣病健診を受けるとき
生活習慣病健診申込書（任継・家族用） 申請書 PDF - - 生活習慣病健診を受けるとき（任継・家族用）
＊組合直営の健康管理センターで受けるときも
　こちらを使用してください
人間ドック健診申込書（事業所用） 申請書 PDF 申請書 Excel - 人間ドックを受けるとき（事業所用）
人間ドック健診申込書（任継・家族用） 申請書 PDF - - 人間ドックを受けるとき（任継・家族用）
消化器検診申込書 申請書 PDF 申請書 Excel - 消化器検診を受けるとき
＊組合直営の健康管理センターで受けるときも
　こちらを使用してください
婦人科検診申込書（事業所用） 申請書 PDF - - 婦人科検診を単独で受けるとき（事業所用）
婦人科検診申込書（任継・家族用） 申請書 PDF - - 婦人科検診を単独で受けるとき（任継・家族用）
事業主健診申込書 申請書 PDF - - 事業所の代表者が事業主健診を受けるとき
健診料還付申請書 申請書 PDF - - 前納の健診料の払戻しをしたいとき
一般健診料交付申請書 申請書 PDF - 注意事項 組合の委託契約健診機関以外で、一般健診を受けたとき
入社時健診料交付申請書 申請書 PDF - 注意事項 組合の委託契約健診機関以外で、入社時健診を受けたとき
生活習慣病健診料交付申請書 申請書 PDF - 注意事項 組合の委託契約健診機関以外で、生活習慣病健診を受けたとき
人間ドック健診料交付申請書 申請書 PDF - 注意事項 組合の委託契約健診機関以外で、人間ドック健診を受けたとき
婦人科検診料補助金交付申請書 申請書 PDF - 注意事項 組合の委託契約健診機関以外で、婦人科検診を受けたとき
特定健康診査料・特定保健指導料交付申請書 申請書 PDF - - 受診券・利用券を使用せずに特定健康診査・特定保健指導を受けたとき
特定健康診査質問票（40歳以上のみ） 申請書 PDF - - 40歳以上の方が健診料交付申請するとき
健康診断実施機関一覧表 申請書 PDF - - 当組合が契約している受診機関の一覧表です
健診コース内容一覧表 申請書 PDF - - 健診コース・健診内容・一部負担金等を確認できます
契約保養所利用補助金請求書 申請書 PDF 申請書 Word - 契約保養所を利用するとき
健保会館　集会施設　利用申込書 申請書 PDF 申請書 Word - 健保会館・集会施設を利用するとき
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