名 称 | 申請書 | EXCEL | 記入上の注意 | こんなときに |
傷病手当金請求書(請求書のみA3サイズに拡大してご利用ください) |
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病気やけがで仕事を休むとき |
療養状況申立書(新型コロナウイルス関連・申請期間が令和5年5月7日以前) |
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新型コロナウイルス関連で傷病手当金を請求するとき(申請期間が令和5年5月8日以降は使用できません) |
療養費支給申請書 |
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立て替え払いをしたとき |
療養費支給申請書(治療用装具用) |
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治療用装具を作製したとき |
療養費支給申請書(はり・きゅう用)(令和6年9月30日以前受療分) |
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医師の同意を得て、はり・きゅうの施術を受けたとき |
療養費支給申請書(はり・きゅう用)(令和6年10月1日以降受療分) |
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医師の同意を得て、はり・きゅうの施術をうけたとき |
同意書(はり・きゅう用) |
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療養費支給申請(はり・きゅう用)の手続きをするとき |
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)(令和6年9月30日以前受療分) |
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医師の同意を得て、あんま・マッサージの施術を受けたとき |
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)(令和6年10月1日以降受療分) |
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医師の同意を得て、あんま・マッサージの施術を受けたとき |
同意書(あんま・マッサージ用) |
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療養費支給申請(あんま・マッサージ用)の手続きをするとき |
高額療養費支給申請書 |
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自己負担が高額になったとき |
限度額適用認定証交付申請書 |
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窓口負担を自己負担限度額まで軽減したいとき |
限度額適用区分変更申請書 |
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限度額適用の所得区分に変更があったとき |
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 |
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窓口負担を自己負担限度額まで軽減したいとき(被保険者の市区町村民税が非課税の場合) |
出産育児一時金請求書 |
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出産するとき(直接支払制度を利用しない場合) |
出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書 |
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出産するとき(直接支払制度を利用する場合) |
出産手当金請求書(A3サイズに拡大してご利用ください) |
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出産で仕事を休むとき |
埋葬料(費)請求書 |
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死亡したとき |
医療費のお知らせ〔発行・再発行〕申請書 |
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医療費通知書の発行、再発行を希望するとき |
名 称 | 申請書 | EXCEL | 記入上の注意 | こんなときに |
一般健診申込書 |
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一般健診を受けるとき |
一般健診申込書 【組合健康管理センター専用】 |
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組合直営の健康管理センターで
一般健診を受けるとき |
入社時健診申込書 |
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入社時健診を受けるとき |
入社時健診申込書 【組合健康管理センター専用】 |
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組合直営の健康管理センターで
入社時健診を受けるとき |
生活習慣病健診申込書(事業所用) |
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生活習慣病健診を受けるとき(事業所用) |
生活習慣病健診申込書(事業所用) 【組合健康管理センター専用】 |
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組合直営の健康管理センターで
生活習慣病健診を受けるとき |
生活習慣病健診申込書(任継・家族用) |
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生活習慣病健診を受けるとき(任継・家族用)
*組合直営の健康管理センターで受けるときも
こちらを使用してください |
人間ドック健診申込書(事業所用) |
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人間ドックを受けるとき(事業所用) |
人間ドック健診申込書(任継・家族用) |
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人間ドックを受けるとき(任継・家族用) |
消化器検診申込書 |
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消化器検診を受けるとき
*組合直営の健康管理センターで受けるときも
こちらを使用してください |
婦人科検診申込書(事業所用) |
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婦人科検診を単独で受けるとき(事業所用) |
婦人科検診申込書(任継・家族用) |
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婦人科検診を単独で受けるとき(任継・家族用) |
事業主健診申込書 |
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事業所の代表者が事業主健診を受けるとき |
健診料還付申請書 |
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前納の健診料の払戻しをしたいとき |
一般健診料交付申請書 |
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組合の委託契約健診機関以外で、一般健診を受けたとき |
入社時健診料交付申請書 |
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組合の委託契約健診機関以外で、入社時健診を受けたとき |
生活習慣病健診料交付申請書 |
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組合の委託契約健診機関以外で、生活習慣病健診を受けたとき |
人間ドック健診料交付申請書 |
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組合の委託契約健診機関以外で、人間ドック健診を受けたとき |
婦人科検診料補助金交付申請書 |
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組合の委託契約健診機関以外で、婦人科検診を受けたとき |
特定健康診査料・特定保健指導料交付申請書 |
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受診券・利用券を使用せずに特定健康診査・特定保健指導を受けたとき |
特定健康診査質問票(40歳以上のみ) |
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40歳以上の方が健診料交付申請するとき |
健康診断実施機関一覧表 |
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当組合が契約している受診機関の一覧表です |
健診コース内容一覧表 |
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健診コース・健診内容・一部負担金等を確認できます |
契約保養所利用補助金請求書 |
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契約保養所を利用するとき |
健保会館 集会施設 利用申込書 |
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健保会館・集会施設を利用するとき |