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申請書ダウンロード
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保険証・適用に関する書式

名 称申請書EXCEL記入上の注意こんなときに
健康保険被保険者証再交付申請書 申請書 PDF - - 保険証をなくしたとき
任意継続被保険者資格取得申請書・被扶養者届 申請書 PDF - - 資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき
任意継続被保険者加入について 申請書 PDF - - 任意継続手続きをするとき
任意継続被保険者資格喪失申出書 申請書 PDF - - 任意継続被保険者の資格を喪失するとき
健康保険産前産後休業取得者申出書 申請書 PDF - - 産前産後休業を取得するとき
健康保険産前産後休業取得者変更(終了)届 申請書 PDF - - 出産日が出産予定日と違うとき
健康保険育児休業等取得者申出書(新規・延長) 申請書 PDF - - 育児休業を取得、または延長するとき
健康保険育児休業等取得者終了届 申請書 PDF - - 育児休業を終了予定日より早く終了するとき
健康保険産前産後・育児休業等終了時報酬月額変更届 申請書 PDF - - 産前産後休業・育児休業終了後に報酬の変更があったとき
健康保険被保険者住所(変更)届 申請書 PDF 申請書 Excel - 住所に変更があったとき

給付・請求に関する書式

名 称申請書EXCEL記入上の注意こんなときに
傷病手当金請求書(A3) 申請書 PDF - 注意事項 病気やけがで仕事を休むとき
療養費支給申請書 申請書 PDF - 注意事項 立て替え払いをしたとき
高額療養費支給申請書 申請書 PDF - 注意事項 自己負担が高額になったとき
限度額適用認定証交付申請書 申請書 PDF - 注意事項 窓口負担を自己負担限度額まで軽減したいとき
限度額適用区分変更申請書 申請書 PDF - 注意事項 限度額適用の所得区分に変更があったとき
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 申請書 PDF - 注意事項 窓口負担を自己負担限度額まで軽減したいとき(被保険者の市区町村民税が非課税の場合)
出産育児一時金請求書 申請書 PDF - 注意事項 出産するとき(直接支払制度を利用しない場合)
出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書 申請書 PDF - 注意事項 出産するとき(直接支払制度を利用する場合)
出産手当金請求書(A3) 申請書 PDF - 注意事項 出産で仕事を休むとき
埋葬料(費)請求書 申請書 PDF - 注意事項 死亡したとき

保健事業に関する書式

名 称申請書EXCEL記入上の注意こんなときに
一般健診申込書 申請書 PDF 申請書 Excel - 一般健診を受けるとき
入社時健診申込書 申請書 PDF 申請書 Excel - 入社時健診を受けるとき
生活習慣病健診申込書(事業所用) 申請書 PDF 申請書 Excel - 生活習慣病健診を受けるとき(事業所用)
生活習慣病健診申込書(任継・家族用) 申請書 PDF - - 生活習慣病健診を受けるとき(任継・家族用)
人間ドック健診申込書(事業所用) 申請書 PDF 申請書 Excel - 人間ドックを受けるとき(事業所用)
人間ドック健診申込書(任継・家族用) 申請書 PDF - - 人間ドックを受けるとき(任継・家族用)
消化器検診申込書 申請書 PDF 申請書 Excel - 消化器検診を受けるとき
婦人科検診申込書(事業所用) 申請書 PDF - - 婦人科検診を単独で受けるとき(事業所用)
婦人科検診申込書(任継・家族用) 申請書 PDF - - 婦人科検診を単独で受けるとき(任継・家族用)
事業主健診申込書 申請書 PDF - -
健診料還付申請書 申請書 PDF - -
一般健診料交付申請書 申請書 PDF - 注意事項
入社時健診料交付申請書 申請書 PDF - 注意事項
生活習慣病健診料交付申請書 申請書 PDF - 注意事項
人間ドック健診料交付申請書 申請書 PDF - 注意事項
婦人科検診料補助金交付申請書 申請書 PDF - 注意事項
特定健康診査料・特定保健指導料交付申請書 申請書 PDF - -
特定健康診査質問票(40歳以上のみ) 申請書 PDF - - 40歳以上の方が健診料交付申請するとき
契約保養所利用補助金請求書 申請書 PDF - - 契約保養所を利用するとき
健保会館 集会施設 利用申込書 申請書 PDF - - 健保会館・集会施設を利用するとき
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