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保険証・適用に関する書式
| 名 称 | 申請書 | EXCEL | 記入上の注意 | こんなときに |
|---|---|---|---|---|
| 健康保険被保険者証再交付申請書 |  |
- | - | 保険証をなくしたとき |
| 任意継続被保険者資格取得申請書・被扶養者届 | |
- | - | 資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき |
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | |
- | - | 任意継続被保険者の資格を喪失するとき |
| 健康保険産前産後休業取得者申出書(新規・延長)/終了届 | |
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- | 産前産後休業を取得・終了・訂正するとき |
| 健康保険育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届 | |
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育児休業を取得・延長・終了するとき |
| 健康保険産前産後・育児休業等終了時報酬月額変更届 | |
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- | 産前産後休業・育児休業終了後に報酬の変更があったとき |
| 健康保険被保険者住所（変更）届 | |
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住所に変更があったとき |
| 個人番号届 | |
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| 健康保険被保険者氏名変更（訂正）届 | |
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- | 氏名に変更があったとき |
| 健康保険被保険者生年月日訂正届 | |
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- | 生年月日に訂正があったとき |
給付・請求に関する書式
| 名 称 | 申請書 | EXCEL | 記入上の注意 | こんなときに |
|---|---|---|---|---|
| 傷病手当金請求書（請求書のみA3サイズに拡大してご利用ください） | |
- | |
病気やけがで仕事を休むとき |
| 療養状況申立書（新型コロナウイルス関連・申請期間が令和5年5月7日以前） | |
- | - | 新型コロナウイルス関連で傷病手当金を請求するとき（申請期間が令和5年5月8日以降は使用できません） |
| 療養費支給申請書 | |
- | |
立て替え払いをしたとき |
| 療養費支給申請書（治療用装具用） | |
- | |
治療用装具を作製したとき |
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | |
- | - | 医師の同意を得て、はり・きゅうの施術を受けたとき |
| 同意書（はり・きゅう用） | |
- | |
療養費支給申請（はり・きゅう用）の手続きをするとき |
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） | |
- | - | 医師の同意を得て、あんま・マッサージの施術を受けたとき |
| 同意書（あんま・マッサージ用） | |
- | |
療養費支給申請（あんま・マッサージ用）の手続きをするとき |
| 高額療養費支給申請書 | |
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自己負担が高額になったとき |
| 限度額適用認定証交付申請書 | |
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窓口負担を自己負担限度額まで軽減したいとき |
| 限度額適用区分変更申請書 | |
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限度額適用の所得区分に変更があったとき |
| 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | |
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窓口負担を自己負担限度額まで軽減したいとき（被保険者の市区町村民税が非課税の場合） |
| 出産育児一時金請求書 | |
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出産するとき（直接支払制度を利用しない場合） |
| 出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書 | |
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出産するとき（直接支払制度を利用する場合） |
| 出産手当金請求書（A3サイズに拡大してご利用ください） | |
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出産で仕事を休むとき |
| 埋葬料（費）請求書 | |
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死亡したとき |
| 医療費のお知らせ〔発行・再発行〕申請書 | |
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医療費通知書の発行、再発行を希望するとき |
保健事業に関する書式
| 名 称 | 申請書 | EXCEL | 記入上の注意 | こんなときに |
|---|---|---|---|---|
| 一般健診申込書 | |
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- | 一般健診を受けるとき |
| 一般健診申込書 【組合健康管理センター専用】 | |
|
- | 組合直営の健康管理センターで 一般健診を受けるとき |
| 入社時健診申込書 | |
|
- | 入社時健診を受けるとき |
| 入社時健診申込書 【組合健康管理センター専用】 | |
|
- | 組合直営の健康管理センターで 入社時健診を受けるとき |
| 生活習慣病健診申込書（事業所用） | |
|
- | 生活習慣病健診を受けるとき（事業所用） |
| 生活習慣病健診申込書（事業所用） 【組合健康管理センター専用】 | |
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- | 組合直営の健康管理センターで 生活習慣病健診を受けるとき |
| 生活習慣病健診申込書（任継・家族用） | |
- | - | 生活習慣病健診を受けるとき（任継・家族用） ＊組合直営の健康管理センターで受けるときも こちらを使用してください |
| 人間ドック健診申込書（事業所用） | |
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- | 人間ドックを受けるとき（事業所用） |
| 人間ドック健診申込書（任継・家族用） | |
- | - | 人間ドックを受けるとき（任継・家族用） |
| 消化器検診申込書 | |
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- | 消化器検診を受けるとき ＊組合直営の健康管理センターで受けるときも こちらを使用してください |
| 婦人科検診申込書（事業所用） | |
- | - | 婦人科検診を単独で受けるとき（事業所用） |
| 婦人科検診申込書（任継・家族用） | |
- | - | 婦人科検診を単独で受けるとき（任継・家族用） |
| 事業主健診申込書 | |
- | - | 事業所の代表者が事業主健診を受けるとき |
| 健診料還付申請書 | |
- | - | 前納の健診料の払戻しをしたいとき |
| 一般健診料交付申請書 | |
- | |
組合の委託契約健診機関以外で、一般健診を受けたとき |
| 入社時健診料交付申請書 | |
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組合の委託契約健診機関以外で、入社時健診を受けたとき |
| 生活習慣病健診料交付申請書 | |
- | |
組合の委託契約健診機関以外で、生活習慣病健診を受けたとき |
| 人間ドック健診料交付申請書 | |
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組合の委託契約健診機関以外で、人間ドック健診を受けたとき |
| 婦人科検診料補助金交付申請書 | |
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組合の委託契約健診機関以外で、婦人科検診を受けたとき |
| 特定健康診査料・特定保健指導料交付申請書 | |
- | - | 受診券・利用券を使用せずに特定健康診査・特定保健指導を受けたとき |
| 特定健康診査質問票（40歳以上のみ） | |
- | - | 40歳以上の方が健診料交付申請するとき |
| 健康診断実施機関一覧表 | |
- | - | 当組合が契約している受診機関の一覧表です |
| 健診コース内容一覧表 | |
- | - | 健診コース・健診内容・一部負担金等を確認できます |
| 契約保養所利用補助金請求書 | |
|
- | 契約保養所を利用するとき |
| 健保会館 集会施設 利用申込書 | |
|
- | 健保会館・集会施設を利用するとき |