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高額医療費・合算高額療養付加金をご請求される場合の必要書類をご案内します。
必要書類
高額療養費支給申請書
医療機関等に支払った領収書等の写し
「自己負担が高額になったとき」
療養費をご請求される場合の必要書類をご案内します。
必要書類
療養費支給申請書
医療の内容に応じて下記の書類を添付
医療の内容 必要な書類
海外で受診したとき 海外療養費支給申請書、診療内容明細書、領収明細書およびその日本語翻訳、旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し、医師等に照会するときのための同意書も添付
輸血(生血)の血液代 輸血証明書
コルセット・ギプス・義眼代 保険医の証明書
はり・きゅう・マッサージ代 保険医の同意書
四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等を購入したとき 療養担当に当たる医師の弾性着衣等の装着指示書、
9歳未満の小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを作成したとき 保険医の作成指示等の写し、検査結果
「立て替え払いをしたとき」
傷病手当金をご請求される場合の必要書類をご案内します。
必要書類
傷病手当金請求書
(A3サイズに拡大してコピーしてご使用ください)
「病気やけがで仕事を休んだとき」
出産手当金、出産育児一時金(付加金や出産費用が出産育児一時金より少なかった場合や直接支払制度を利用しない場合など)をご請求される場合の必要書類をご案内します。
必要書類(被保険者の出産)
【出産手当金】
1.出産手当金請求書
(A3サイズに拡大してコピーしてご使用ください)
【出産育児一時金】(直接支払制度を利用しない場合)
1.出産育児一時金請求書
【出産育児一時金】(直接支払制度を利用して、法定給付額と差額がある場合)
2.出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書
※産科医療補償制度に加入している医療機関等で出産した場合は、それを証明する印のある領収書のコピーを添付してください。
必要書類(家族の出産)
【家族出産育児一時金】(直接支払制度を利用しない場合)
1.出産育児一時金請求書
【家族出産育児一時金】(直接支払制度を利用して、法定給付額と差額がある場合)
2.出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書
※産科医療補償制度に加入している医療機関等で出産した場合は、それを証明する印のある領収書のコピーを添付してください。
「出産したとき」
埋葬料(費)をご請求される場合の必要書類をご案内します。
必要書類(被保険者が死亡したとき)
【埋葬料(費)】
埋葬料(費)請求書
死亡したことを証明する書類
(死亡診断書・埋葬許可証または火葬許可証の写し)
※埋葬費の請求の場合は、死亡証明のほかに埋葬にかかった費用の領収書を添付してください。
必要書類(被扶養者である家族が死亡したとき)
【家族埋葬料】
埋葬料(費)請求書
死亡したことを証明する書類
(死亡診断書・埋葬許可証または火葬許可証の写し)
「死亡したとき」
事故にあって健康保険で受診した場合は、必ず健康保険組合へ届けてください。
必要書類
第三者の行為による負傷届
自動車事故証明書 等
※できるだけすみやかに提出してください。
「自動車事故にあったとき」
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